Dźwierzuty, dnia.....................................

WNIOSKODAWCA:

...............................................................

................................................................

................................................................

WÓJT GMINY
DŹWIERZUTY

WNIOSEK
o dokonanie zmian w obowiązującym planie
zagospodarowania przestrzennego Gminy Dźwierzuty

   Proszę o zmianę przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania 

przestrzennego m. ........................................ gmina Dźwierzuty działki nr .................................

z funkcji  ................................................. na funkcję....................................................................

Uzasadnienie: ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

									Podpis:

Załączniki:
1.	............................
2.	............................